刘方峰医生的科普号

肝癌的治疗理念发生转变——从手术为主到MDT综合治疗肝癌治疗的进展与肿瘤学的进展同步。在治疗方面，肝癌已从既往以手术为主的综合治疗，过渡到精准、综合和个体化治疗的多治疗方法综合应用的治疗模式。如何充分体现这种综合治疗模式的优势，是目前基础研究、转化研究和临床研究关注的热点。微观进展：肝癌的治疗选择、策略转变和探索方向近几年在肝癌的治疗方面，早期肝癌（小肝癌）和中晚期肝癌均有较多进展。1早期肝癌的治疗——根治方案多样有效对于小肝癌的根治性治疗，手术切除、射频消融和肝移植都是最有效的治疗方法，但需要根据肝脏硬化程度和肝功能等具体情况选择治疗方案。如果患者的肝硬化比较重，伴有严重的门静脉高压，肝功能失代偿，则肝移植可能是最佳的选择；如果患者肝功能相对较好，例如Child-Pugh A级，则手术切除可能是最佳选择；如果患者的年龄偏大或者伴有其他脏器疾病，如心脏或呼吸系统慢性疾病，则射频消融可能是首选方法。此外，联合系统治疗对于降低早期肝癌患者的转移率和复发率，提高患者生存率也非常有意义，值得进一步探讨。2中期伴血管浸润的治疗——转化为可切除，减少复发或转移如何通过当前综合的系统治疗，即在用药、介入治疗的基础上，使肝癌合并血管侵犯的病人分，通过介入，药物等姑息治疗患者转化成可手术患者，进而实现肝癌根治，是目前的热点问题。总之，对于这种血管浸润的肝癌，通过综合的系统治疗，将一部分不可切除转化为可切除，将可切除肝癌的复发或转移率降到最低，是近年来肝癌治疗策略上的一个重要转变。3晚期肝癌——多模式全程管理，转化策略进一步深入对于晚期不可切除肝癌患者，如何延长患者生存期，最大缓解客观症状，提高患者生活质量，是临床上的另一个重要的研究课题。内科、介入治疗是姑息治疗转变的重要环节，MDT综合治疗全程管理是迄今为止，在肝癌甚至整个肿瘤领域中的一个新兴理念。药物治疗在新全程管理中得以发挥其真正的价值。利用高效的系统治疗方案，创造一些条件，使部分不可根治的患者转化成可根治，是临床上实现患者更多获益的一个重要学术观点。总结：原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，发病率和死亡率均较高。我们需要在认知、规范等方面做出努力以有效提高早期诊断率，同时在MDT综合治疗全程管理新理念下进一步探讨有效的治疗方案，以不断提高生存率。

肝癌术后复发极大的影响着病人的预后，和生存期。是肝癌病人治疗的难点。而肿瘤合并肝外转移也给外科治疗决策带来不确定，怎样让病人获益最大化，在本文中一并解释。

山东省立医院东院肝胆外科是集医疗、教学与科研三位一体的综合性医疗中心。目前是山东省临床重点专科，博士、硕士学位授予单位。自科室成立至今，我科发展迅速，已成为山东省内技术力量雄厚、医疗水平先进的临床学科。科室拥有一批技术精湛、医德高尚的专家团队，拥有一支作风优良、业务精干的护理队伍，并有一批勇于探索、积极进取的优秀青年才俊。目前科室共有主任医师4名，副主任医师2名，主治医师4名，均为博士学位。护理团队共19人，主管护师4名，护师12名，护士3名，均为本科学历。近年来，科室快速发展，目前开放床位40张，年收治病人1600余人次，完成各类大中型手术1200台，服务范围辐射全省17地市及河北、河南、江苏等周边地区。 自成立以来，科室秉着“以人为本、患者至上”的服务宗旨，以高尚的医德和精湛的医术为患者提供了一流的医疗和保健服务。并形成了胰腺疾病（如胰腺癌、神经内分泌肿瘤等）外科诊治，肝胆肿瘤外科治疗，复杂性难治性胆系结石外科治疗三大医疗特色，建立了复杂肝脏肿瘤切除，腹腔镜、内镜、超声和CT引导下的消融治疗 、血管介入等微创治疗，巨大腹腔肿瘤切除三大技术平台。特别是在肝、胆、胰腺肿瘤的外科治疗领域形成了自身的医疗特色及优势。我科室录制的《胰十二指肠切除术》和《肝门部胆管癌根治术》两部手术视频分别在2015年和2016年全国手术视频大赛总决赛中名列前茅，得到全国同专业顶级专家的高度赞赏。 我科护理团队素质优良，业务精干，科室自成立以来荣获山东省立医院“优秀护理创新先进集体”“十佳品牌科室”“优秀天使团队”等多项荣誉称号。配合医疗团队开展新业务新技术，完成急危重症患者的护理，本着“温馨服务亲情护理”的宗旨，为患者的康复保驾护航！ 在承担繁重医疗工作的同时，我科室还承担着山东大学医学院留学生、博士、硕士研究生、7年制、5年制本科生的专业英语、科研和临床教学任务，并承担全省住院医师规范化培训、进修医师培训等教学任务，科室成立以来共培养博士、硕士研究生十余名。 科室科研学术氛围浓厚，成绩突出。自科室成立以来承担了国家自然科学基金2项、山东省自然科学基金3项、山东省科技攻关计划3项、山东省科技发展计划2项、山东省优秀中青年科学家科研奖励基金1项、山东省医药卫生科技发展计划3项。获得了省、市科学技术进步奖等一系列成果，在国内外重要的学术刊物上发表高水平科研论文数十篇，其中SCI论文30余篇，为促进我省肝胆外科的发展做出了积极的贡献。 学科带头人 卢俊

目前我国肝癌治疗，长期生存率仍不理想。其中的关键是术后复发，严重影响病人预后。本文就肝癌切除术后复发，再次手术与否的合理选择，和治疗价值给出了详细，客观的分析，对复发性肝癌的合理治疗意义重大。肝癌术后复发再次手术的价值及合理选择梁力建中国实用外科杂志,2019,39(10):1035-1037摘要对于复发性肝癌，肝切除手术是积极、主动的治疗方法，选择合适的病例可获得良好的效果。复发性肝癌符合Milan标准，美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分为0~2分，可考虑行挽救性肝移植（SLT）。如肿瘤直径<5>5 cm的复发性肝癌，只要肝脏储备功能允许、剩余肝体积（FRLV）足够，应积极争取再次切除。如果已经证实复发性肝癌为单中心起源或合并微血管侵犯（MVI），建议进行综合治疗，除再次肝切除外，应序贯联合应用射频消融（RFA）、经导管动脉化疗栓塞（TACE）、TACE+RFA、靶向药物等，否则单纯再次肝切除疗效并不理想。如果复发性肝癌合并肝功能失代偿、严重肝硬化、门静脉高压症、肝内脉管主干受侵犯，建议放弃再手术切除而采用其他的非手术治疗方目前，肝切除手术依然是肝细胞癌（HCC）治疗的首选方法，并已经获得良好的疗效，但手术切除后5年肿瘤复发转移率高达40%~70%［1］。因此，应积极治疗复发性HCC，才能提高HCC的整体治愈率。对于复发性HCC，术前很难鉴别是复发还是转移，故统称为肝癌的“复发转移”。复发性HCC的治疗方法很多，可供选择的、效果较肯定的治疗方法包括射频消融（RFA）、经导管动脉化疗栓塞（TACE）、肝移植、再次手术切除等［2］。此外，对选择性病例也可采用靶向药物、放疗、化疗、中药、免疫治疗等方法。 对复发性HCC的研究中，大量文献认为再次肝切除的疗效明显优于TACE［3］。对于直径<3 cm的病灶，再切除和RFA的1、3、5年存活率分别为89.7%、56.5%、35.2%和83.7%、43.1%、29.1%，差异无统计学意义［4］。故认为RFA可以获得与再次肝切除同样的治疗效果。Peng等［5］对肿瘤直径<5 cm的复发性HCC行TACE+RFA治疗（107例）和再手术治疗（78例），两组1、3、5年存活率差异无统计学意义，但TACE+RFA组病人的并发症发生率更低、住院时间更短。 目前，《原发性肝癌诊治规范（2017年版）》和《原发性肝癌诊治指南（2018.v1）》均未对复发性HCC的诊断和治疗提出较统一的具体的诊疗意见［1,6］。再次手术切除复发肿瘤仍然是获得良好疗效的方法，中位生存期可达65个月，术后1、2、5年存活率分别为92.1%、78.2%、54.4%，可达到与初次手术相近的治疗效果［7］。无论是肝内或是腹腔内肝外复发，再次切除手术治疗均是获得长期生存的最好的治疗方式［8］。复发性HCC再次切除与初次手术一样，仍然受到病人的全身状况、肝功能、肿瘤的部位和大小等条件的限制。因此，为了达到最好的治疗效果，应严格掌握手术的适应证和选择合适的病人。 一般认为，对复发性HCC选择再次肝切除，须判断是复发还是转移。短期内复发的HCC与初次手术时未能在术前和术中发现微小病灶有关，通过血运播散形成，主要发生在术后1年内，或者术前AFP升高的病人术后AFP不能降至正常范围，也说明可能有肿瘤的遗留［9］。这类复发性HCC往往是单中心起源，通常不宜选择再次肝切除。而多中心起源的复发性HCC常在1年后复发，再次肝切除是首选的治疗方法。以上的选择是根据再切除后的治疗效果进行衡量，但有研究认为应根据复发性HCC的部位、大小来选择是否行再次肝切除，对于可切除的肿瘤，仍应首选再次切除手术［10］。因此，对于复发性HCC再次肝切除的手术适应证存在很大的差异。多数认为，全身情况能耐受手术，肝功能Child-Pugh A级或B级，复发性HCC为单发或<3个病灶、或多个病灶局限在能切除的范围内，肿瘤未侵犯门静脉主干或大血管，均可考虑行再次肝切除。为了保证手术的安全性，采用三维可视化图像测量剩余肝体积（FRLV）和吲哚菁绿15 min滞留试验（ICG R15）检测肝储备功能，保证术后肝功能可代偿。由于初次手术后总肝体积减少，而剩余肝脏可能有不同程度的增生，对于FRLV的相对比值，是与再次手术前肝体积比较还是与初次手术前的标准肝体积比较，意见仍不统一，部分研究认为ICG R15≤10%，可切除2/3的肝实质，但也有研究认为应根据病人的身高、体重或表面积计算出标准肝体积来估算FRLV的安全容量，结合病人原来有无肝硬化，决定切除肝实质的量［10］。对于合并可见的癌栓、严重肝硬化、无抗病毒治疗、门静脉高压、pTNM分期为Ⅲ或Ⅳ期的复发性HCC病人，从治疗效果和安全性、并发症的发生率等方面考虑，更需要慎重选择是否行再次肝切除。 除了初次肝切除后的复发性HCC外，还有部分病人经过TACE或RFA治疗，获得较长时间生存后再复发HCC，或者经多次RFA治疗后仍有肿瘤活性，如果病人肝功能良好、FRLV足够，也应积极行再次肝切除手术。此外，拯救性肝移植（SLT）治疗复发性HCC也有良好的疗效，与再切除、RFA相比，SLT有更好的长期疗效，其中多中心复发较肝内转移的复发性HCC疗效更好［11］。但是，接受SLT的病人需要更严格的选择，病人全身情况应能耐受手术且符合Milan标准，美国东部肿瘤协作组（ECOG）体力状况评分应为0~2分，复发转移的时间应超过初次手术后半年甚至1年，才能达到理想的疗效［12］。 由于初次手术已经切除了部分肝脏，肝脏的容积和解剖位置可能发生了改变，复发性HCC再手术行解剖性切除的可能性明显降低，如果经过评估允许行解剖性切除时，应争取进行解剖性肝段再切除。对初次解剖性和非解剖性肝切除治疗HCC的研究表明，二者的1、3、5年存活率差异无统计学意义。但如果合并微血管侵犯（MVI），解剖性和非解剖性肝切除的1、3、5年存活率分别为84.8%、55.2%、40.0%和65.4%、41.3%、31.9%，前者疗效更优；而MVI阴性的HCC病人分别为82.7%、58.3%、38.5%和81.9%、55.4%、35.2%，差异无统计学意义［13］。对于复发性HCC，大部分病例的再次手术只能选择非解剖性肝切除甚至是肿瘤切除。对非解剖性再切除的切缘要求仍然是争议的问题。一项纳入419例复发性HCC病例的研究表明，切除边缘2~5 cm与≤1 cm相比，5年存活率分别为54.4%、32.5%，说明复发性HCC行非解剖性肝切除切缘应>1 cm，才可能获得良好的疗效［14］。 随着腹腔镜手术的广泛开展，为再手术治疗复发性HCC提供了更多的选择。Liu等［13］对复发性HCC病例的研究中，腹腔镜手术在出血量、输血量、住院时间、并发症发生率方面均优于开放手术，腹腔镜组1、3、5年无瘤存活率和总存活率分别是78.3%、57.4%、43.0%和96.7%、85.0%、74.4%，而开放组为79.0%、51.0%、31.9%和89.4%、75.0%、67.5%，两组差异无统计学意义，说明腹腔镜手术治疗复发性HCC能够代替开放手术。但以往文献多数是回顾性分析，病例数受限制，需要进一步的临床研究才能得出可靠结论［12］。 腹腔镜手术的优点在于出血更少、并发症发生率更低、住院时间短、解剖原手术粘连暴露更清楚，对一些粘连造成较狭小视野时暴露解剖更容易，对于病灶不位于肝实质内、不需要大块肝实质切除的复发性HCC病人，应优先选择腹腔镜探查手术。对于肝实质内的复发性HCC，或者与主要肿瘤有一定距离的小病灶，在腹腔镜下可同时作术中超声引导RFA治疗。目前认为，腹腔镜手术应在有经验和一定规模的中心开展。 再次肝切除治疗复发性HCC时，因为解剖位置改变和不同程度的腹腔粘连，术者需要良好的手术技巧。术中首先应解剖粘连后辨认出必要的解剖标志，如镰状韧带、肝圆韧带残端、肝十二指肠韧带、原手术切缘、肝上及肝下下腔静脉、胆囊或切除胆囊后的胆囊窝位置等。从可辨认的解剖标志再进一步分出肝脏的边缘，尽量分出肝十二指肠韧带以便在必要时行肝门血流阻断（Pringle法）。术中的超声检查有利于准确判断肿瘤的大小、部位、数量以及管道的走行，避免切开肿瘤、遗留小的肿瘤、损伤重要的肝内管道系统和盲目的肝切除。 采用再手术切除治疗复发性HCC是积极、主动的治疗方法，选择合适的病例会得到良好的效果。对肿瘤直径<3 cm、病灶数目<3个、位于肝实质内位置较深的复发性HCC，应先考虑行RFA治疗。复发性HCC符合Milan标准，ECOG评分为0~2分，可考虑行SLT。如肿瘤直径<5 cm，单个或多个集中在一定范围、位于肝边缘、肝功能尚好的应首选再次肝切除治疗。在设备良好、有经验积累的单位，也可考虑行腹腔镜手术。对于肿瘤直径>5 cm的复发性HCC，只要肝脏储备功能允许、FRLV足够，应积极争取再次切除。如果已经证实复发性HCC为单中心起源、或合并MVI，需要合理制定综合治疗策略，除再次肝切除外，应序贯联合应用RFA、TACE、TACE+RFA、靶向药物等，否则单纯再次肝切除疗效并不理想。如果复发性HCC合并肝功能失代偿、严重肝硬化、门静脉高压症、肝内血管主干受侵犯，建议放弃再手术切除而采用其他的非手术治疗方法。总之，对复发性HCC治疗，应综合病人的具体条件，经过多学科综合治疗协作组（MDT）的认真讨论，然后选择最佳的治疗方案。

肝癌诊疗

1晚期肝癌现有的临床分型标准和存在的问题推荐意见1：建议以肝功能Child-PughB7作为晚期肝癌精准化分型肝功能状态的主要界限值。 推荐意见2：建议采用程氏分型作为晚期肝癌PVTT精准化分型的参考标准。 推荐意见3：建议采用转移/复发病灶≤5个，累及器官≤2个作为肝癌寡转移定义，为晚期肝癌精准化分型肝外转移病灶性质界定和治疗推荐的参考标准。 2晚期肝癌患者的精细化诊疗管理（一）Ⅲa期患者的分类管理推荐意见5：肝功能Child-PughA级或B级（≤7分），肿瘤局限于半肝，数量≤3个，原发病灶可切除，残肝体积及功能足够，PVTTⅠ~Ⅱ型，PS0~1分的患者建议首选外科手术切除。 推荐意见6：合并PVTTⅠ~Ⅱ型的患者建议术前接受三维适形放疗或术后行辅助性TACE、放疗或系统抗肿瘤药物延缓/降低术后复发。 推荐意见7：肝功能Child-PughA级或B级（≤7分），原发病灶不可切除、PVTTⅠ~Ⅱ型、肿瘤数目>3，或超出半肝，PS0-1分的患者优先推荐局部TACE治疗，同时可联合消融、放疗及系统抗肿瘤药物治疗。 推荐意见8：对于单纯TACE疗效欠佳的患者，应尽早开始TACE联合系统抗肿瘤药物治疗。 推荐意见9：肝功能Child-PughA级或B级（≤7分），原发病灶不可切除、PVTTIII~IV型，肝门区侧支循环良好、PS0~1分的患者可行HAIC治疗，联合药物治疗及管理方案参照III b2患者的系统治疗部分。 推荐意见10：肝功能Child-PughA级或B级（≤7分），原发病灶不可切除、PS0~1分，PVTTⅢ-IV型肝癌患者，原发病灶及门静脉癌栓可行放疗，联合药物治疗及管理方案参照III b2患者的系统治疗部分。 推荐意见11：对于肝功能Child-PughB级（>7分）晚期肝癌患者，建议首先恢复肝功能至Child-PughB7后再进行抗肿瘤治疗，期间可应用阿可拉定抗肿瘤治疗，或经肝病科专家参与的MDT会诊后确定治疗方案。（二）Ⅲb期患者的分类管理推荐意见12：对于肝功能Child-PughA级或B级（≤7分），合并肝外寡转移，建议积极行局部治疗。 推荐意见13：肝功能Child-PughA级或B级（≤7分）合并多处肝外转移，首选全身系统治疗为主，转移灶局部治疗需MDT讨论后确定是否进行。 推荐意见14：对于肝功能Child-PughB级（>7分），合并肝外转移，建议首先恢复肝功能至Child-PughB7后再进行抗肿瘤治疗，期间可经MDT讨论后选择系统抗肿瘤药物等治疗。 3病毒相关晚期肝癌患者的抗病毒管理推荐意见15：HBV/HCV相关肝癌患者，HBsAg/HCVRNA阳性患者均建议立即启动抗病毒治疗。 推荐意见16：接受抗肿瘤治疗的HBV、HCV相关肝癌患者有病毒再激活风险，建议治疗过程中严密监测HBVDNA、HCVRNA及肝功能状态并及时调整抗病毒治疗策略。 4晚期肝癌合并门静脉高压的系统治疗管理推荐意见17：对门静脉高压合并肝癌患者，既要考虑肝癌的治疗，也应兼顾门静脉高压的管理。在系统治疗选择过程中，对于合并严重门静脉高压尤其食管-胃底静脉曲张严重伴红色征患者，谨慎选择含贝伐珠单抗的治疗方案，其他靶向药物需在医生密切监控下酌情使用。